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Geburtstag:*
Telefonnummer:*
Postleitzahl:*
Bildungsstand:*
Vermuten Sie, dass Sie Probleme haben Gesichter zu erkennen haben?*
Gab es Komplikationen während Ihrer Geburt oder hatten Sie Hirnverletzung(en) in der Vergangenheit?*
Haben Sie Probleme andere Objekte wiederzuerkennen? *
Linkes Auge: /Wie viele Gläser Dioptrien hast du an diesem Auge? Wenn Sie keine Brille haben, wählen Sie 0./ *
Rechtes Auge: /Wie viele Gläser Dioptrien hast du an diesem Auge? Wenn Sie keine Brille haben, wählen Sie 0./ *
Astigmatism:*
Andere Sehprobleme: /falls nicht, geben Sie hier 0 ein./ *

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